Via dit formulier kunt u zich bij onze praktijk inschrijven: Inschrijfformulier ’t Dijkhuis
U kunt het inschrijfformulier inleveren bij de balie van de praktijk. Wilt u per persoon (ook voor u kind(eren)) een eigen formulier invullen. Tevens verzoeken wij u bij het inleveren van dit inschrijfformulier (voor alle gezinsleden die ingeschreven moeten worden) een kopie van een zorgverzekeringspasje en geldig legitimatiebewijs toevoegen?
Bij voorbaat dank.